急性心肌梗死伴血清淀粉酶升高一例

摘要：患者男性，71岁，2014年5月8日入院。主诉：胸闷、胸痛18年余，加重伴喘憋1个月。入院症状：胸前压闷感，喘憋气促，夜间可平卧，无胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，睡眠差，大便干，尿量每日约500 m l。体检：血压为80／50 m m H g （1 mm Hg＝0．133 kPa），双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音；心界向左下扩大，心音低钝，心率：78／min ，律齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及收缩期3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝于右肋下2 cm可触及；双下肢轻度凹陷性水肿。既往史：1996年因急性心肌梗死行冠状动脉旁路移植术；2011年因前降支桥血管狭窄行PCI。辅助检查：血清肌钙蛋白I 44．8μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞12．7×109／L ，C反应蛋白23．3 mg／L ；肌酸激酶同工酶111 U／L ，乳酸脱氢酶478 U／L ，血清淀粉酶1128 U／L ，丙氨酸转氨酶29U／L，天冬氨酸转氨酶132．7U／L，总胆红素34．4μmol／L ，直接胆红素15.1μmol／L ，间接胆红素19．3μmol／L，碱性磷酸酶94U／L，转肽酶45U／L，脂肪酶23．7U／L，总蛋白67．3g／L，白蛋白40．6g／L，TC5．1mmol／L，LDL 3．3 mmol／L ，肌酐117μmol／L ，尿素13．5 mmol／L ，钾4．2 mmol／L ；心电图检查：窦性心律，V1～V4导联ST 段弓背向上抬高0．3 mV ，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST 段压低0．1 mV ；胸部X线：双肺纹理增粗，心影增大，主动脉硬化；心脏超声检查：全心增大（左心室68 mm ，左心房44 mm ，右心室27 mm ，右心房51 mm），心功能低下（LVEF 28％ ），左心室后下壁心肌变薄、回声增强，室壁运动弥漫性减低，二尖瓣及三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流；腹部超声检查：右肾囊肿，胆囊结石，胰腺未见明显异常；胸腔超声检查：双侧胸腔积液。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性 ST 段抬高心肌梗死（广泛前壁），陈旧性心肌梗死，冠状动脉旁路移植术后， PCI后，心功能（Killip分级）Ⅳ级，心源性休克。治疗处理，予替罗非班、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素钠抗凝，瑞舒伐他汀钙调脂、稳定斑块，持续多巴胺及去甲肾上腺素静脉注射维持血压，并予抗感染、补液扩容、纠正酸碱平衡、保护胃黏膜、保肝降酶等对症治疗。入院第2天复查血清肌钙蛋白I 98.9μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞13．7×109／L ，C反应蛋白58．9 m g／L ；肌酸激酶同工酶119 U／L ，乳酸脱氢酶4466 U／L ，丙氨酸转氨酶1833 U／L ，天冬氨酸转氨酶6605 U／L ，总胆红素68μmol／L ，直接胆红素38．2μmol／L ，间接胆红素29．8μmol／L ，碱性磷酸酶84 U／L，转肽酶51U／L，总蛋白52．6g／L，白蛋白31．1g／L，肌酐306μmol／L ，尿素20 mmol／L ，钾5．9 mmol／L。患者病情急剧恶化，大面积心肌梗死合并多脏器功能衰竭，病情危重，12：10突然出现意识丧失、血压下降至60／45 m m H g ，心电监护示：频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、继而心率逐渐下降呈直线，立即予心肺复苏、持续胸外按压，先后予多巴胺、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素对症治疗，利多卡因注射液及胺碘酮注射液纠正心律失常，无创呼吸机S／T 模式辅助呼吸，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢。经积极药物抢救，患者仍未恢复自主心跳呼吸，14：20心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡原因：急性ST段抬高心肌梗死、心源性休克。